玛丽亚·梅尔卡多(Maria Mercado) 5岁和7岁的两个女儿已经两年没有去看医生了。这并不是因为缺乏尝试。
梅尔卡多(Mercado)是南洛杉矶的一名工厂工人，他给儿科医生办公室打了一遍又一遍的电话，希望预约一个健康的孩子，结果却被告知没有预约，一个月后再打来。有时，她要等上一个小时。和加州半数以上的孩子一样，梅尔卡多的女儿们也有加州医疗保险(Medi-Cal)，这是加州为低收入居民提供的医疗保险项目。
她的孩子们已经两年没有接种疫苗了。梅尔卡多不确定他们是否发育良好，也没有对他们进行视力、听力或发育迟缓的筛查。她的大女儿患有口吃，她担心女儿可能需要言语治疗。
“这很令人沮丧，因为作为一个母亲，你希望你的孩子达到每一个里程碑，”她说。“如果你看到发生了什么事，他们却不帮你，那就像，在这个时候我该怎么办?”
费·赫尔姆斯带着4岁的儿子罗比(左)和乔乔(右)等待护士给他们打针。
(加里·科罗纳多/洛杉矶时报)
根据2022年的一项研究，加州97%的儿童都有医疗保险，在所有50个州和哥伦比亚特区中，为5岁及以下儿童提供预防性保健访问的排名为第46位。一家非营利倡导组织最近的一份报告将加州在儿童获得预防性保健方面评为D级，尽管该州在确保儿童享有医疗保险方面获得了A级。
加州大多数最年轻的居民——包括140万5岁及以下的儿童——依靠加州医疗保险，这是一个设备落后的基础设施，无法为他们服务。在过去5年的连续两次审计中，加州一直受到批评，原因是没有让加州医疗保险计划负责为儿童提供必要的预防保健。
在《纽约时报》的一篇文章中，负责Medi-Cal项目的州机构卫生保健服务部(Department of Health Care Services)表示，“改善儿童的预防性保健是国土安全部的首要任务之一”，该机构最近已经解决了审计中发现的大部分缺陷。
该回应称，该部门对疫情的关注减缓了对审计结果的行动。从那以后，州医疗官员开始对那些不能提供足够护理的计划进行更严厉的罚款，并大幅提高对儿科医生的支付，以帮助增加获得医疗服务的机会。
但该部门本月公开发布的信息表明，严重的问题依然存在。
加州大学洛杉矶分校(UCLA)儿科医生、卫生政策教授郭怡广(Alice Kuo)博士说，“我不想这么说，在美国整个医疗体系中，最年幼的孩子总是被忽视的。”
根据可获得详细数据的最近一年以及卫生专家的评估，其影响令人警醒:
- 60%的婴儿在头15个月没有得到建议的健康检查人生的NTHS。黑人婴儿的情况更糟——75%的人没有接受他们推荐的筛查。没有参加健康儿童探访的儿童更有可能去急诊室和．
- 65%的2岁儿童没有完全接种疫苗，使他们容易感染麻疹和百日咳等可预防疾病。
- 一半的儿童在两岁之前没有接受过先导筛查;家庭可能不知道他们的家庭或其他环境是否政府是不安全的，这增加了不可逆转损害的可能性。
- 71%的儿童在三岁前没有接受建议的发育筛查。如果没有常规的筛查，在幼儿园之前就发现了发育或行为障碍，从而错过了早期干预。
洛杉矶县公共卫生部门的儿科医生亚桑吉·贾亚辛哈博士说:“在一次健康的儿童就诊中，有很多事情可以使孩子在短期和长期保持健康。”医生必须确保孩子正常成长和发育，获得适当的营养，并帮助家庭获得其他所需的资源，如食物和住房援助。
安东尼·塞拉诺的母亲亚历克西娅·佩拉尔塔花了几个月的时间，试图让儿子重新加入加州医保。
(丹尼尔·麦克斯韦/《洛杉矶时报》)
乔治城大学麦考特公共政策学院儿童与家庭中心研究儿童健康政策的伊丽莎白·赖特·布拉克说:“没有一个州是完美的，但考虑到加州对幼儿的关注和早期大脑发育的重要性，它至少不是处于中间位置，这一点尤其令人担忧。”
日益严重的问题
据加州各地的健康专家称，加州儿童预防性保健率低的原因有很多:接受加州医疗保险的儿科医生短缺，尤其是在加州的农村地区;没有车的家庭的交通问题;很难请假带孩子去看医生;拜占庭式的Medi-Cal官僚作风使得病人难以使用医保。
2019年，一项研究发现，只有不到一半的Medi-Cal儿童接受了建议的预防保健。审计将低报销率归咎于Medi-Cal的医生，以及糟糕的国家监管，并向该部门提供了一份修复清单。
三年后，审计员公布了报告，称卫生部未能充分实施14项建议中的8项，包括确保现有医疗服务提供者的目录准确无误，以及要求医疗计划解决医疗障碍。
2022年的报告发现，获取情况变得更糟，下降的主要原因是疫情。只有42%的加州医保儿童接受了他们推荐的预防性护理。每年平均有290万儿童得不到照顾。
最年幼的儿童尤其令人不安:在Medi - Cal, 60%的1岁儿童和73%的2岁儿童没有得到所需数量的预防服务。
尽管联邦法律规定，家庭必须在离家10英里(约合10英里)或30分钟路程的范围内获得初级保健服务，但卫生部门已经发布了1万多条例外规定。例如，在蒙特利县，一项医疗保健计划要求家庭前往58英里以外的地方去看儿科医生。
该回应称，该部门已实施了除一项建议外的所有建议，并正在对Medi-Cal计划进行全面改革。这包括开始对没有为足够多的孩子提供推荐的儿童健康检查、疫苗接种和铅筛查的Medi-Cal计划征收更高的罚款。
国家审计署的一位发言人表示，该部门尚未证明他们已经实施了其中三项建议。
郭怡明医生在母亲费·霍姆斯的帮助下，对4岁的孩子罗比(左)和乔乔进行了一次健康儿童探访。
(加里·科罗纳多/洛杉矶时报)
本月，该部门宣布了2022年的评估和罚款。虽然人口与保健司报告说，在儿童健康就诊方面取得了一些进展，但儿童保健的总体和质量落后于其他类型的保健措施，包括行为健康和慢性病管理。
只有一个计划符合儿童健康的所有最低标准:圣地亚哥的社区卫生团体合作计划。25个计划中有18个因表现不佳被罚款2.5万至89万美元，其中包括儿童健康。
长时间的等待，长时间的开车
家长和倡导者表示，照顾孩子仍然是每天的挑战。大约生活在初级保健短缺的地区，在那里很难找到儿科医生。
加州医疗保健基金会(California Health Care Foundation)副主任凯瑟琳·e·菲利普斯(Kathryn E. Phillips)说，“加州的大部分地区都是如此，而不仅仅是中央山谷。”她说，加州没有培训足够的新医生来满足人口的需求，而且目前的劳动力正在老龄化。特别是在农村地区，很难招募到新的儿科医生加入实践。
从历史上看，Medi-Cal支付给医生的费用远低于其他保险公司，而且该项目一直在努力寻找足够多的愿意接受这种费率的人。例如，在2021年，加州医保为一个蹒跚学步的孩子做一次体检支付了37美元。
“加州医保的病人基本上不会开着灯。你入不敷出，”奥兰治县的儿科医生埃里克·贝尔(Eric Bell)说。他的病人中大约有四分之一拥有加州医疗保险，但由于私人保险患者的支付，这家诊所得以维持下去。这种情况可能会改变，因为加州今年大幅提高了Medi-Cal的费用，一次幼儿体检的费用最高可达116美元。
在洛杉矶，家庭通常要等待很长时间才能预约到Medi-Cal供应商——2020年，该县82%的儿童在前三年没有接受过发育筛查
在加州大学洛杉矶分校，郭医生说，她诊所的病人必须提前三到六个月预约健康儿童的就诊。“我们有病人从棕榈泉来到加州大学洛杉矶分校，因为那里没有通道。”
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许多加州人——尤其是那些低收入的人——负担不起这么长时间开车的费用或时间，尤其是每年为婴儿或蹒跚学步的孩子推荐的多次参观。Medi-Cal为会员提供交通福利，但许多家庭不知道这个福利的存在，或者说很难安排。
“家庭对住房的压力很大。他们对汽油价格感到紧张。这里的生活成本太高了，”斯坦福医学院儿科学教授丽莎·张伯伦(Lisa Chamberlain)博士说。一个看似健康的孩子去看医生，“根本不会成为最重要的事情。””
21岁的罗莎·贝尼托(Rosa Benito)和父母及五个兄弟姐妹住在河滨县的热特镇，一家人都在农田里劳作。带她的兄弟姐妹去看医生是一场持续的斗争。
“我们只有爸爸和他的灰色小车，”她说。这家人去了莫雷诺谷(Moreno Valley)的一家诊所，那里距离医院有一个多小时的路程，但这家诊所只在工作日开放，而且他们的农业工作不允许请病假。带孩子去看医生意味着错过工作，这是他们负担不起的。
由于她的父母没有合法入境的证件，他们害怕长途跋涉去诊所，因为担心他们会被边境巡逻队拦下。“这变成了一个更大的问题。孩子们将没有监护人，”贝尼托解释说。除非有紧急情况，否则这趟旅行通常是不值得的。
内陆帝国一家为移民和农场工人提供服务的法律中心的卢兹·加莱戈斯(Luz Gallegos)说，许多家庭坚持给孩子使用传统的“remedios”，只有在孩子上幼儿园的时候才带他们去看医生打疫苗。一些人一直担心，使用孩子的加州医保福利可能会影响他们的移民身份。
“我们的家庭没有考虑预防。他们考虑的是生存。”
加州医保问题
虽然家庭问题可能是导致错过就诊的原因之一，但州审计员发现，加州表现不佳的主要原因在于加州医疗保险计划。
审计人员在他们的报告中写道:“由于没有优先执行我们的建议，国土安全部……使某些儿童面临终身健康后果的风险。”
西莉亚·瓦尔迪兹(Celia Valdez)是洛杉矶一家管理着几个社会服务项目的非营利组织的健康推广和导航主管，她说，他们每天都能听到一些家庭不知道如何在加州医保的官僚机构中导航:保险卡丢失，指定的儿科医生无故更换，保险突然终止。瓦尔迪兹说:“人们迷失了方向，当他们找到能帮助他们的人时，关键时刻已经过去了。”
在霍桑的公寓里，亚历克西娅·佩拉尔塔亲吻她的儿子安东尼·塞拉诺。一个非营利组织帮助她在被搁置了7个月后，让安东尼重新加入加州医保。
(丹尼尔·麦克斯韦/《洛杉矶时报》)
对于霍桑市的亚历克西娅·佩拉尔塔(Alexia Peralta)来说，问题始于她儿子去年出生两个月后，当时他的加州医保注册出现了问题。她试图预约他4个月的探病时间，却被告知他没有医保;她必须为这次拜访支付145美元——这是一笔不可能的数目。
她在困境中度过了7个月——反复打电话给加州医疗保险公司，等上几个小时用西班牙语与人交谈，结果却被挂断了。有几次，她以为自己已经解决了问题，结果到了儿科医生的办公室，却被拒之门外。
“我感到沮丧、愤怒和悲伤。我试着给我的孩子买所有这些东西，却遭到了冷落。”他错过了4个月和6个月的疫苗。
最终，在来自洛杉矶一个非营利组织项目的一位家访的帮助下，佩拉尔塔得以让儿子重新入学。15个月大了，他还在补打疫苗。
试图修复系统
卫生部门表示，这些挑战并非加州独有，大流行“导致需要赶上预防服务的儿童大量积压，卫生保健人力危机恶化，儿科服务的额外能力有限。”
作为回应，该部门“进行了历史性的投资，并推出了新的举措”，“希望提升我们最年轻的加州人，让他们健康成长。”这包括向家庭发送有关推荐护理的教育材料，与Medi-Cal计划签订新的合同，更密切地跟踪儿童的健康状况，并继续罚款未能执行的计划。
该州还向初级保健人员投入了大量资金，并扩大了住院和贷款偿还计划。有新的Medi-Cal福利支付给助产师和社区卫生工作者，他们可以帮助病人进行护理，回应说。
Sayra Peralta和她的孙子Anthony Serrano跳舞，她的女儿Alexia Peralta在旁边看着。
(丹尼尔·麦克斯韦/《洛杉矶时报》)
“大船正在慢慢转向，”在该部门的一个咨询小组任职的“现在就去儿童”(Children Now)卫生高级主管迈克·奥德(Mike Odeh)说。“但我想强调的是，考虑到我们几十年来没有为孩子提供照顾的计划，这艘船有多大，转弯有多难。改变这种状况需要做很多工作。”
在2022年卸任前担任卫生委员会主席的前州参议员理查德·潘(Richard Pan)表示，他还不相信卫生部对审计的回应是充分的。他说，细节决定成败——对计划的罚款是否足够高?有多少计划最终会被批准?
“给我们证据证明它已经修好了。给我们看看数据。不幸的是，我现在不能举行听证会，但我认为这是下一步的行动。”“责任应该始终止于政府。”
本文是《纽约时报》儿童早期教育倡议的一部分，重点关注加州儿童从出生到5岁的学习和发展。有关该倡议及其慈善资助者的更多信息，请访问。
